У пациента израильских хирургов, которому, если верить сообщениям прессы, искусственное сердце пересаживали 14(!) часов, шансов выжить было слишком мало
«Впервые в мире кардиохирурги Израиля имплантировали пациенту искусственное сердце» -- это сенсационное сообщение на прошлой неделе попало в сводки крупнейших информационных агентств. Напомним, о чем именно шла речь (»ФАКТЫ» писали об этом случае 2 августа с. г. ). 29 июля в Тель-Авиве группа израильских хирургов во главе с Яковом Лави пересадила 64-летнему пациенту искусственное сердце. Операция длилась 14 часов. Механическое сердце, работающее от внешнего источника питания, имплантировали рядом с собственным сердцем пациента. Миниатюрный прибор весом 350 г (»HeartMetal2» ) разработали американские ученые из Питсбургского университета. Настораживало лишь то, что Министерство здравоохранения США запретило его практическое применение до получения убедительных результатов исследований, подтвердивших бы эффективность и безопасность этой модели. Каким образом израильские хирурги получили разрешение применить «HeartMetal2» в своей стране, остается неясным.
Первая мысль, которая появилась у меня, да, наверное, и у многих, кто услышал об этой операции, -- теперь врачам не надо будет ждать гибели в автокатастрофе одного человека, чтобы спасти другого, того, у которого безнадежно больное сердце. Механических сердец хватит на всех нуждающихся. После операции пациенту не придется принимать препараты, подавляющие иммунитет, чтобы пересаженное сердце не отторглось, исчезнет проблема биологической несовместимости. Словом, наши дилетантские оценки оказались куда более радужными, чем отзывы специалистов о проведенной в Израиле операции. Те, кого мы попросили прокомментировать этот факт -- авторитетнейшие кардиохирурги академик Николай Амосов и директор Института сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины Геннадий Кнышов, -- сказали, что искусственное сердце создано около 30 лет назад, что во многих станах мира его применяют для временной пересадки человеку, который ждет донорское сердце. И трактовать пересадку искусственного сердца как сенсацию вряд ли можно.
… Механическое сердце поддерживало жизнь израильского пациента меньше недели. А затем пришло сообщение, что человек умер. Но не из-за плохой работы сердца, а в связи с тем, что все остальные органы «еще до операции были серьезно поражены». Заявив это, кардиохирург Яков Лави не теряет надежды при очередных операциях добиться положительных результатов. Какую оценку получит этот эксперимент в медицинском мире, пока неизвестно. Но уже сейчас возникают вопросы медицинской этики.
Что же сегодня можно сказать о путях поиска в области кардиохирургии и трансплантологии? Возможно ли в будущем какое-либо более надежное решение, чем человеческое донорское сердце? Продолжить тему мы попросили академика Геннадия Васильевича Кнышова.
-- Еще в начале 70-х над механическим сердцем работали в Хьюстоне два великих хирурга -- Мишель Дебейки и Дентон Кули. В 1972-м году я, кстати, первый из кардиохирургов бывшего Союза, проходил у них стажировку. Но коллеги меня предупредили: «Не вздумайте сообщить Дебейки и Кули, что стажируетесь в двух клиниках. Совсем недавно они из друзей превратились в злейших врагов. » А причиной стало создание искусственного сердца, над которым они сначала работали вместе. Кули, не спросив разрешения у Дебейки, втайне пригласил инженера, тот дал устройство, и хирург подключил механическое сердце пациенту. Затем Кули пригласил телевидение, и на всю страну пошла информация о том, что пациент с искусственным сердцем лишь в течение нескольких дней может ждать трансплантации естественного сердца. Поэтому если где-то появится донор (например, жертва аварии), его надо везти в Хьюстон, в клинику Кули для пересадки сердца этому больному. Ситуация была шокирующей для американцев. Это была сенсация, которую обсуждала вся Америка. В клинику начали обращаться потенциальные самоубийцы с предложением купить у них сердце, а деньги передать родственникам. Мол, все равно хочу расстаться с жизнью, а так сердце кому-то пригодится… Окончилась история печально -- пациента спасти не удалось. Отношения хирургов испортились окончательно и бесповоротно. Как говорил Дебейки, его в какой-то степени обокрали. Великие ученые стали врагами. Их клиники в Хьюстоне находятся почти рядом. А у меня в кабинете висят их портреты, тоже рядом. И каждый подписал свою фотографию мне на память. Они гениальные хирурги. Спасли тысячи людей, разработали собственные методики операций. Их имена войдут в историю медицины. У нас более известен Дебейки, так как именно он возглавлял группу зарубежных консультантов Бориса Ельцина, когда ему понадобилась операция на сердце.
-- Желание прославиться медикам не чуждо. Лестно войти в историю в качестве человека, впервые в мире пересадившего искусственное сердце. Но трудно поверить, чтобы в Израиле не знали все об искусственных сердцах…
-- Мне трудно комментировать ситуацию, не владея полной информацией. Но медицинская этика требует того, чтобы ученый, сделавший шаг вперед, упоминал всех, на чей опыт он опирался. Знаете, как кардиохирурги всего мира отвергли Кристиана Барнарда, сделавшего первую в мире пересадку сердца? Еще до этого события Барнард побывал в Москве у известного трансплантолога Демихова, присутствовал на операциях, во время которых хирург отрабатывал методику пересадки сердца на собаках. Затем в Америке в клинике Стаффордского университета Барнард наблюдал за работой известного хирурга Шаумвея, позаимствовал у него некоторые приемы. А вскоре сделал пересадку сердца человеку, «забыв» рассказать об опыте коллег. Когда будучи в Америке я спросил у кардиохирургов, какого мнения они о Барнарде, мне ответили, что такого хирурга нет. Его никогда не приглашают на конгрессы, не издают его статьи в авторитетных медицинских изданиях. Он может быть лишь участником шоу-программ и «свадебным генералом» немедицинских собраний. Так что за желание неправедно стать «первым в мире» порой приходится расплачиваться.
-- Считается, что пересадка человеческого сердца сегодня дело обычное, хорошо изученное. Говорят даже, что технически операция менее сложна, чем многие другие, позволяющие «отремонтировать» собственное сердце пациента. И все же потребность в пересадке сердца очень велика. Многие умирают, так и не дождавшись «своего» донора. И все понимают, что в этой ситуации человечество отдает жизнь за жизнь: гибель одного становится спасением для другого. В каком направлении идет поиск новых решений?
-- Ученые пытаются идти двумя путями: создать искусственное, механическое сердце или вырастить биологическое. В Англии есть лаборатория, где проводятся эксперименты с генетически измененными свиньями, которые физиологически и генетически очень близки человеку. При искусственном оплодотворении животным вводится человеческий ген, который отвечает за белок, препятствующий отторжению. Сердце, взятое у такой свиньи, пересаживали обезьянам. После трансплантации дозировка иммунодепрессантов была снижена, использовались более «мягкие» препараты. Это позволяет надеяться, что такие сердца можно будет пересаживать людям. В перспективе у человека, которому требуется пересадка, можно будет брать генный набор, вносить его ген в половую клетку свиньи, и через семь месяцев ее сердце можно уже взять именно для этого больного.
-- Все это -- почти фантастика. Вы действительно верите, что в обозримом будущем это станет возможным для человека? Не кажется ли вам путь конструирования механического сердца более реальным?
-- При разработке механического сердца необходимо справиться с тремя проблемами. Во-первых, прочность материала, из которого оно будет сделано (клапаны и механизм создания давления). В живом сердце сокращающаяся мышца выдавливает кровь из полости желудочка в аорту. Механическое сердце -- это каркас, который не может сокращаться. В нем есть баллон. Он или засасывает кровь или раздувается, выталкивая ее. Еще есть два клапана -- входной и выходной. Баллон должен быть очень прочный -- он выполняет 60 сокращений в минуту. А в час? А за год? Это миллионы сокращений. Естественное, механизм не может самообновляться, как это происходит с нашим сердцем, и со временем разрушается.
Во-вторых, при малейшем нарушении в приеме антикоагулянтов искусственные ткани внутри механического сердца покрываются сгустками крови, образовываются тромбы. Отрываясь, они могут закупорить легочную артерию. А при тромбоэмболии легочной артерии спасти такого тяжелого пациента практически невозможно.
Но если эти проблемы все же можно как-то решать, дать возможность искусственному сердцу работать 2--3 года, то вопрос с источниками питания остается открытым. За счет чего искусственный орган должен работать? Нужен мощный источник питания, чтобы создать давление 120 мм рт. ст. и за одно сокращение вытолкнуть до 100 кубиков крови. С наружным источником питания медики работают еще с 70-х годов. Для создания давления используется либо жидкость, либо инертный газ, либо поршень. Источник питания, как правило, электрический, работает от сети либо от аккумуляторов. Весь мир обошли снимки: больной катит перед собой тележку с генератором, от которого идут шланги к его сердцу (поршень в аорту качает кровь, а сердце работает вхолостую, без нагрузки). Но представьте качество жизни такого пациента…
Кстати, механические сердца использовали еще лет 15 назад в опытах на животных в Чехословакии (Брно): я видел быка, который прожил с ним более года (наружу, на плечо, был выведен целый комбайн с автоматикой, регулирующей и создающей давление) -- здоровый бугай, за которым следили, чтобы он не оборвал лямки и не содрал этот привод. Бык настолько вырос, что то сердце, которое пересадили, когда он был теленком, не справлялось. Это к тому я говорю, что наружный привод давно известен.
Сейчас ученые работают над тем, чтобы источник питания имплантировать человеку вместе с искусственным сердцем. Проводились эксперименты даже с атомными источниками. Но возникает множество проблем: «атомный реактор» внутри организма необходимо оградить защитным слоем, то есть свинцовым покрытием. Тогда источник питания становится громоздким и тяжелым. Кроме того, при переходе электрической энергии в механическую выделяется тепло, искусственное средство нагревается. Охлаждение идет за счет крови, поэтому она все время горячая -- у подопытных животных температура тела была постоянно на 2--3 градуса выше нормы. Вот почему от атомного питания отказались, хотя было проделано множество экспериментов.
Другой вариант -- вшить конденсатор под кожу в грудную клетку и периодически проводить его внешнюю подзарядку. Такое я видел в Канаде -- на пластмассовом муляже. Подзарядки хватает на сутки, занимает она полчаса, и человек не зависит ни от каких приборов. Но и такое сердце хирурги рассматривают как временное.
Не могу точно сказать, какие проблемы -- механического или биологического сердца -- удастся решить быстрее. Но уверен, что поиск необходимо вести во всех направлениях.
-- Во время операции, сделанной израильским кардиохирургом, речь шла о стационарном источнике питания, который может быть позже заменен батарейками…
-- Судя по всему, принципиальных новшеств в источнике питания нет. Поэтому революции в этой области пока ждать не приходится. И сенсация -- слишком громкое для этого слово.
Может возникнуть скандал, поскольку разработка новой модели искусственного сердца принадлежит американцам. И если подобное сделано впервые в мире, американская общественность будет иметь претензии: почему сердце сделано у нас, за наши деньги, а пересажено в Израиле? Ведь если что-либо делается впервые в мире, то это вопрос престижа государства. Претензии будут и в Израиле: взяли сердце, разработанное в другой стране, не разрешенное в ней к применению министерством здравоохранения. Получается, в Израиле допустимы эксперименты на людях? Неизвестно, сколько бы еще прожил пациент со своими сердцем, но факт, что после этой пересадки он умер. Он должен был умереть, потому что операция длилась 14 часов. Это значит, что хирурги не были готовы к такому виду операций, что у них не была отработана методика. Если пациент находился на искусственном кровообращении 14 часов, значит, в ходе операции возникли какие-то трудности. Ведь иссечение живого сердца и подшивание механического занимает 30--40 минут, максимум час, трансплантация живого сердца -- 90 минут, иногда плюс еще полчаса (вся операция от начала до конца -- не более трех часов). А 14-часовой наркоз губителен для пациента с больным сердцем.
Хирург Яков Лави сообщил, что израильский пациент умер не из-за отказа сердца, а из-за того, что отказали другие органы, тоже больные. Но даже готовясь к недлительной операции с отключением сердца и применением искусственного кровообращения (например, «починка» клапана занимает 15 минут), хирурги изучают общее состояние пациента. У него, прежде всего, должны быть хорошие легкие (их отключают, и дыхание берет на себя аппарат), иначе аппарат «не потянет», и легкие погибнут. При остановке сердца его функции выполняет насос, и нужно правильно подобрать параметры его работы. А если сосуды хрупкие или склерозированные? Как организм адаптируется к тому, что в кровь попадает до 1,5 литра чужеродных растворов: кровь разбавляется на 30%, меняются ее показатели -- гемоглобин, эритроциты? Это огромная нагрузка на печень, мозг, почки. Потом эту жидкость нужно вывести из организма и восстановить показатели крови. Причем при операции кровь нужно охлаждать, иногда до 18 градусов. Получается, что даже небольшая операция требует очень серьезного вмешательства в организм. Поэтому иногда организм не переносит не самой операции, а именно искусственного кровообращения.
У каждого хирурга бывают удачи и неудачи. Но мы понимаем, что от того, заработает ли сердце после операции -- донорское, механическое, -- зависит чья-то жизнь. И всегда стараемся быть осторожными в оценках собственных успехов и чужих неудач. Кардиохирургия -- одна из отраслей медицины, которая стремительно развивается. Ее резервы не исчерпаны. И хочется надеяться, что удач в этой области будет больше.
«Facty i kommentarii «. 09-Август-2000. Медицина.