В европейских странах и в США 80 процентов операций на органах брюшной полости выполняются с помощью лапароскопа. Киевские врачи уже делают такие вмешательства даже пациентам, которых привозит карета скорой помощи
«Заболев, человек обычно готов сколько угодно глотать таблеток, лишь бы не идти на операцию. К хирургам такие пациенты попадают в последний момент, когда терпеть боль уже просто невозможно. «Три из четырех человек поступают к нам в больницу не на плановую операцию, а во время приступа, — говорит руководитель хирургического центра Александровской клинической больницы Киева, заведующий кафедрой хирургии № 4 Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца доктор медицинских наук профессор Владимир Мишалов. — Значит, решение, что делать, хирург должен принять очень быстро. Симптомы мало отличаются — сильная боль в животе, тошнота, головокружение. А маскироваться под ними могут разные болезни: воспаление желчного пузыря, аппендицит, кишечная непроходимость, разрыв кисты яичника, почечная колика и другие». Если без операции не обойтись, врач сообщает пациенту, каким методом воспользуется — щадящим лапароскопическим (выполненным через проколы) или открытой операцией. Должен ли пациент подписывать согласие на хирургическое вмешательство? В каких случаях хирург сразу оперирует два или три органа? Как выполняют операции пациентам с атеросклерозом? На эти и другие вопросы во время прямой линии ответил хирург Владимир Григорьевич Мишалов.
- Добрый день, беспокоит Инна Сергеевна из Киева. Врачи рекомендуют мне удалить желчный пузырь, потому что в нем камни. Я уже вызывала «скорую», когда был приступ боли. Кроме того, обнаружили кисту яичника, которую тоже надо удалить. Можно ли решить все проблемы во время одной операции?
— Если есть камни в желчном пузыре и небольшая киста яичников, конечно, надо лапароскопическим путем одновременно сделать холецистэктомию и убрать кисту. Можно сразу же выполнить и аппендэктомию (если, например, отросток неоднократно воспалялся, есть спаечный процесс). Длительность операции увеличивается всего на 20-30 минут. Это классический вариант: одномоментно удаляются желчный пузырь, аппендикс и киста яичника. Если у такого пациента небольшая грыжа на передней брюшной стенке, сразу ушиваем и ее, но только при плановой операции.
Оперировать большую грыжу тоже можно лапароскопически: в месте, где есть выпячивание, вшивается специальная сетка из инертного материала, которую прикрепляют клипсами. Со временем сетка прорастает тканями и абсолютно не беспокоит человека.
Одномоментные операции удобны и экономически выгодны пациентам, да и стране: риск минимальный, не выше, чем при вмешательстве на одном органе. Но главное — больной уже через сутки после этого может ходить. Правда, соглашаясь на такую операцию, пациент должен точно знать, что у хирургов есть не только современная аппаратура для лапароскопии, но и опыт проведения подобных вмешательств. Те, кому необходима консультация по этому поводу, могут обратиться в нашу Александровскую (бывшую Октябрьскую) больницу по адресу: Киев, ул. Шелковичная, 39/1, предварительно позвонив по телефону: (044) 255-15-60.
- Здравствуйте, звонит Елена из Бердянска. Мне назначили операцию по удалению желчного пузыря. Собираются разрезать, как обычно. При этом хирург уверяет, что так надежнее, осложнений меньше. Говорит, что при лапароскопии врач может что-то не заметить…
— Хирургия во всем мире идет по пути минимальных щадящих вмешательств. Это возможно не при всех заболеваниях. И все же сегодня в развитых странах 80(!) процентов операций на органах брюшной полости выполняется с помощью лапароскопа: делают три отверстия, через которые вводят видеокамеру и специальные инструменты-манипуляторы, увеличенное изображение передается на экран. В Украине многие хирурги освоили этот метод и в первую очередь применяют его, удаляя желчный пузырь. Обычно пациент уже на следующий день чувствует себя нормально, ранки в месте проколов (их диаметр полтора сантиметра) быстро заживают. Какие еще аргументы в пользу данного метода нужны врачам и пациентам?
Например, у нас делается 350 лапароскопических операций в год. Три четверти пациентов поступают по «скорой». Выполняем, в основном, удаление желчного пузыря, кист, аппендикса. Пользуемся этим методом при прободной язве желудка (если нет распространенного перитонита), при панкреанекрозе подводим трубочку к поджелудочной железе, чтобы прямо через нее доставлять лекарства, и дальше лечим консервативно.
Вчера я выполнил такую сложную лапароскопическую операцию: у девушки (ей 24 года) была громадная киста селезенки. Сделали компьютерную томографию, определили размеры кисты (15 на 10 и на 12 сантиметров), то есть объемом 300-400 миллилитров. Она была гнойной, со множеством спаек, видимо, образовалась много лет назад, когда из-за травмы произошел надрыв селезенки. Хотя длина самого органа 12-14 сантиметров, а толщина — два-три. Словом, селезенку надо было удалять. Стали решать, какой метод лучше применить. Один из родственников девушки сказал: «Зачем нужна лапароскопия? Хирург лучше все увидит, когда разрежет!» А мне просто стало жалко «кромсать» девушку — у меня ведь такая же дочь. Выполнили нашей бригадой лапароскопическую операцию. Все прошло отлично.
- Сейчас появились лапароскопические операции с одним доступом через пупок. Вы не делаете такие?
— Пока нет. В мае нынешнего года я видел показательную операцию в киевской больнице №18. Конечно, это очень хорошее дело, но надо приобретать специальное оборудование.
- Добрый день! Звоню из Обухова Киевской области. Несколько лет назад моей тете делали операцию на кишечнике и обнаружили, что у нее фибромиома. Заодно удалили матку. Мы даже в суд хотели подать на хирурга. Как так может быть, чтобы врач без ведома пациента удалял то, что ему вздумается?
— Вопрос очень серьезный. Чем хуже человек обследован, тем больше у хирурга «случайных находок». Ваша тетя не знала о том, что у нее фибромиома?
- Нет.
— Думаю, если фибромиома все же была, то хирург стоял перед выбором: оставить новообразование, чтобы затем провести вторую операцию, или избавить от него женщину в ходе одного вмешательства. Видимо, он выбрал второе. Обычно, когда хирург идет на комплексную операцию, он сначала должен обследовать пациента и сказать ему заранее, что собирается делать. Или же надо предупреждать о возможных неожиданностях. Например, предстоит удалить опухоль толстого кишечника, но мы не знаем, есть ли метастазы в печени. Лучше сказать, что мы на 99 процентов уверены, что метастазов нет, печень не повреждена — так показывают данные исследования. Но если во время операции увидим метастаз, как говорится, собственными глазами, то сделаем термокоагуляцию, ультразвуковую или лазерную коагуляцию. Пациент должен согласиться с таким предложением.
Бывает, по «скорой» попадают больные с кишечной непроходимостью. Не всегда есть возможность сразу выполнить все необходимые обследования — скажем, компьютерную томографию, колоноскопию и другие. В этом случае надо как можно быстрее оперировать. А во время вмешательства находишь опухоль. Что делать — удалять ее или нет? Конечно, удалять. Но еще перед операцией, разговаривая с пациентом, мы предупреждаем: если обнаружим опухоль, то удалим ее.
- Пациент подписывает какие-то документы или это устная договоренность?
— В нашей стране нет закона, который оговаривал бы и защищал права врача и права пациента. Теоретически на каждую операцию должно быть подписанное согласие двух сторон, как во многих европейских странах. Это пытаются вводить в некоторых клиниках. В определенной степени такое соглашение спасает врачей, скажем, если родственники начнут предъявлять какие-то претензии.
Когда я бывал за границей, неоднократно видел информированное согласие на оперативное вмешательство. Чем крупнее клиника, тем подробнее врач рассказывает пациенту — и показывает, ведь есть соответствующие компьютерные технологии, — что именно и как будет выполнять во время вмешательства. Врач предупреждает и о том, какие возможны осложнения. Видел я и такое информированное согласие, которое со всеми рисунками занимало несколько страниц, — его подписывает пациент. Поэтому в западных клиниках нет такого количества претензий к работе хирургов, как у нас. Хотя, честно говоря, у нас они во многом обоснованы. Мне не раз приходилось ездить по Украине, разбираться с подобными жалобами. Бывают очень страшные ситуации. Да и ваша газета о таких случаях пишет достаточно часто.
- В некоторых клиниках во время операции ведется видеозапись…
— Она не спасает. Нельзя полностью записать все движения. И нет такой глупости, которую можно зафиксировать видеокамерой.
— Здравствуйте. Меня зовут Галина Ивановна, живу в Харькове. У меня был период в жизни, когда я очень поправилась, а затем похудела на нервной почве. Сейчас живот обвис, а это выглядит очень неэстетично. Что посоветуете?
— Обратитесь в наше отделение пластики (к слову, одно из первых, начавших работать в Украине). Мы занимаемся и абдоминопластикой — убираем обвисший живот. В первую очередь жир накапливается на животе. Надо иссечь кожу, подкожную клетчатку, сделать косметический шов. Таких операций выполняем достаточно много.
Еще используем липосакцию: под кожу вставляется инструмент, и жир вначале разрушается ультразвуком, а затем отсасывается. Сейчас появились специальные препараты, которые вводятся точечно, и жировые клетки разрушаются. Считается, что оставшиеся клетки накапливают гораздо меньше жира. Все эти методы можно применять, но у каждого они дают разные результаты. И все равно человек должен перестроить свой образ жизни, побороть аппетит, изменить структуру питания, ввести физические нагрузки и привести себя в форму. Иначе жир в одном месте уберем, а в других он будет накапливаться.
- Добрый день, это «ФАКТЫ»? Беспокоит Сергей Дмитриевич, Днепропетровск. У меня ноги отказывают: пройду 50 метров и останавливаюсь. Сделали УЗИ сосудов ног, а там какие-то бляшки. Их надо удалять?
— Скорее всего, да. Но то, что в сосудах ног есть холестериновые бляшки, говорит о таком системном заболевании, как атеросклероз. Очевидно, многие годы холестерин у вас был повышен, откладывался на стенках сосудов. Болезнь могла поразить сосуды сердца, головы и шеи, почек, поэтому их надо обязательно исследовать. Операцию на сосудах ног можно будет делать только в том случае, если выяснится, что остальные сосуды в порядке. Если, например, сильно сужена сонная артерия (более 70 процентов), то во время операции есть риск, что кровь будет плохо поступать в мозг. А это грозит ишемическим инсультом. Врач должен принять решение, посмотрев результаты обследований. Возможно, понадобится несколько этапов: сначала восстановить проходимость сонной артерии, а затем думать об операции на ногах. За рубежом врачи так и поступают. Мы тоже стараемся учитывать весь комплекс проблем. С помощью препаратов и образа жизни надо снижать уровень холестерина, обязательно отказаться от курения. А для хирургического лечения широко используются щадящие эндоваскулярные (внутрисосудистые) методы, сосудистая хирургия.
Если, например, поражены коронарные сосуды сердца и сосуды конечностей, то первым этапом выполняют стентирование коронарных сосудов. Сочетаются разные методы. Такие оперативные вмешательства должен планировать и выполнять один и тот же хирург, если думать о конечном результате — здоровье человека. Это лучше, чем гонять пациента от специалиста к специалисту.
- Здравствуйте, это Юрий Антонович из Киева. Знакомая сломала шейку бедра, два месяца была в гипсе, а умерла через неделю после того, как сняли гипс. Просто потеряла сознание — и все. Говорили, что это из-за оторвавшегося тромба, который перекрыл легочную артерию. Неужели нельзя было вовремя заметить этот тромб, что-то предпринять? Мне приходилось слышать о кава-фильтрах — ловушках для тромбов…
— Я один из авторов кава-фильтра, и в свое время мы устанавливали их пациентам, чтобы не допустить эмболии легочной артерии. Но отдаленные последствия оказались не очень хорошими. Фильтр закреплялся на стенках сосуда, повреждая их, и убрать его через некоторое время было невозможно. За границей используют временные фильтры, если обнаруживают свежий тромб, который может оторваться. Через некоторое время тромб прирастает, и кава-фильтр удаляют. Это правильно.
Для человека, получившего травму конечности и долго находящегося без движения, особенно важно принимать препараты, которые разжижают кровь и восстанавливают сосудистые стенки, поврежденные из-за перелома. К сожалению, лекарства эти пока дорогие, но зарекомендовали себя хорошо. Важно также выполнять хотя бы минимальные движения — работать пальцами, голеностопным суставом, пользоваться миостимуляторами. Затем, после снятия гипса, надо обязательно сделать УЗИ сосудов и проверить, не образовались ли тромбы.
- Добрый день, беспокоит Вера Ивановна из Симферополя. Мне 56 лет. Чувствую себя неплохо, но холестерин повышен. У моих ровесниц уже есть проблемы: у одной давление высокое, у второй кардиограмма плохая. Мне же не хочется болеть. Как подольше сохранить сосуды в нормальном состоянии?
— Повышенный холестерин — это плохо. И если пока вам еще не ставят диагноз атеросклероз, есть возможность лечиться без лекарств. Очень важно постоянно двигаться, проходить не меньше пяти километров в день, давать как минимум час хорошей нагрузки при нашем сидячем образе жизни. Ведь у хирургов он тоже малоподвижный: или сидишь, или стоишь. Как важен образ жизни, я понял, когда уже набрал лишний вес. В последние полгода я занимаюсь ежедневно полтора часа: тренажеры, велосипед, силовые упражнения. А раньше считал, что мне не хватает времени… О том, что нельзя курить и злоупотреблять спиртным, думаю, вам и говорить не стоит. А вот питание должно быть правильным. Нужно не переедать, оставаясь слегка голодным, съедать в день овощей и фруктов пять-шесть порций (каждая — это пригоршня, то, что помещается в двух руках), не ограничивать себя в питье — именно с жидкостью выводятся шлаки. Многие рекомендуют средиземноморскую диету: больше рыбы и продуктов моря, оливковое масло, овощи.
В принципе, можно есть все. Но у каждого свои особенности обменных процессов, и их надо учитывать. Существует шкала соответствия роста и веса. Важный показатель — окружность талии. Многочисленные исследования доказали: если она составляет более ста сантиметров, то вероятность инфаркта миокарда и инсульта значительно возрастает. Мы даже по фигуре уже можем судить о том, какие болезни подстерегают человека. Например, чем тоньше у женщины талия и больше бедра, тем дольше она проживет, потому что жир, накопленный сзади, не так опасен, как сальник — жир в брюшной полости. В общем, люди выработали массу полезных рекомендаций по здоровому образу жизни. Надо только им следовать.