Хлопот с человеком, перенесшим тяжелый инсульт, больше, чем с младенцем. Если грудничок плачет, когда хочет есть или спать, то больного, у которого отнялась речь, понять трудно. Еще более безнадежная ситуация, если человек находится в вегетативном состоянии, которое в народе называют кома. Как «расшифровать» сигналы поврежденного мозга? Что поможет восстановлению парализованного пациента? Какие методы расслабят напряженные мышцы? Чем полезно кормить человека в коме? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил невролог и врач ЛФК (лечебной физической культуры) отделения реабилитации Консультативно-диагностического центра Днепровского района г. Киева Сергей Камилов.
* — Здравствуйте, Сергей Анварович! Звонит Андрей. После инсульта, который я перенес в сентябре прошлого года, до сих пор не восстановилась кисть правой руки. Как ее разработать?
— Нельзя выжидать, что подвижность кисти восстановится сама по себе. Хотя вы упустили время, реабилитацией заняться еще не поздно. В больнице врач лечебной физкультуры должен был подробно объяснить и показать вам, что делать. Многие пациенты совершают ошибку, постоянно тренируясь сжимать пальцы в кулак. При повреждении мозга такое движение часто восстанавливается самостоятельно, ведь в суставах ограничивается подвижность (контрактура) и рука «скрючивается», пальцы сжимаются. Пораженный мозг не дает команду, и мышцы, ответственные за сгибание, напрягаются, становятся сильнее, не позволяя выпрямить пальцы, разогнуть руку. Поэтому главная задача — расслабить сгибающие мышцы легким нежным массажем, а те, которые разгибают пальцы, кисть и саму руку, наоборот, массажировать жестко.
— Какие препараты мне помогут?
— Думаю, вам нужны миорелаксанты, расслабляющие мышцы, а чтобы снять выраженную спастику (сильный мышечный тонус), — препараты ботулотоксина. Когда его вводят в определенные точки мышц, они расслабляются, и эффект длится четыре — шесть месяцев.
* — Прямая линия? Меня зовут Константин Сергеевич, звоню из Киева. У меня не выпрямляются пальцы правой руки. Препараты, назначенные доктором, слабо помогают. Что делать?
— Советую вначале пройти исследование, которое называется игольчатая электронейромиография (его выполняют, например, в Институте нейрохирургии), чтобы уточнить диагноз. Оно покажет, на каком уровне и как поврежден нерв, из-за чего это произошло. Пальцы могут не выпрямляться по разным причинам. Бывает, что человек неудачно заснул на руке, и длительное сдавливание привело к поражению нерва. Иногда причина кроется в сахарном диабете или другом эндокринном заболевании, при котором страдают нервы и их оболочки (полинейропатия).
Также советую вам обратиться к семейному врачу или терапевту в поликлинике, чтобы доктор назначил общие анализы крови и мочи, направил на рентген легких. Если повреждена верхушка легкого, как бывает при туберкулезе, раке легкого и даже верхушечной пневмонии, тоже возникают схожие симптомы, ведь при этих недугах может пострадать плечевое нервное сплетение.
* — Обращается Елена Аркадьевна из Киева. У лежачей после второго инсульта 86-летней мамы деформируются парализованные рука и нога, мышцы становятся будто деревянные. Разрабатывать она отказывается. Хотя, когда мама спит, я разминаю ее руку, растираю, сгибаю и разгибаю ногу. Чем опасно, если этого не делать?
— Если не разрабатывать руки и ноги, суставы могут срастись (анкилоз). Из-за малоподвижности нередко развивается застойная пневмония — одна их самых частых причин смерти парализованных больных.
Кроме того, у вашей мамы серьезно повышен риск повторного инсульта. Сосуды уже, как мы говорим, скомпрометированы, ведь там есть атеросклеротические бляшки. Опасно, если у человека порок сердечного клапана либо мерцательная аритмия. Тогда повышается риск выброса в кровоток тромбов, которые, попав в сосуды головного мозга, приведут к инсульту. Поэтому необходимо принимать препараты, разжижающие кровь.
— Мама пьет «сердечный» аспирин.
— Многие производители выпускают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты под разными названиями и в разной форме (таблетки, капсулы), утверждая, что их аспирин самый лучший. Но обыкновенная ацетилсалициловая кислота действует не хуже дорогостоящего аналога. Чтобы не раздражать слизистую желудка, четверть таблетки следует принять во время еды. Важно помнить, что это не панацея. К сожалению, по некоторым данным, препараты на основе ацетилсалициловой кислоты снижают вероятность инфаркта миокарда и мозгового инсульта всего на шесть — десять процентов, а у каждого пятого больного спустя год вырабатывается к ним нечувствительность.
— Как восстановить речь? Мама не может говорить.
— Считается, что речью занимается логопед. Но этот специалист нужен, когда человеку сложно выговорить слово, нарушена дикция. А если больной не может говорить, то с ним должен работать афазиолог. Пациента нужно учить речи, как ребенка, начиная с распевания гласных звуков. Постепенно он запоминает новые слова, в памяти всплывают те, что знал.
Речь восстанавливается успешнее, если человек принимает препараты, улучшающие мозговой кровоток и работу нейронов, которые могут «научиться» тому, чем занимались погибшие клетки головного мозга. Допустим, без лекарств человеку необходимо повторить слово 100 раз, чтобы запомнить, а с ними — вдвое-втрое меньше.
* — Меня зовут Ирина. Муж (ему 57 лет) год назад перенес геморрагический инсульт. Речь почти нормальная, руки и ноги двигаются, но походка шаткая. Быстро устает, возникает головокружение, иногда подскакивает давление до 150 на 100. Сейчас проходит реабилитационный курс в одной из больниц Запорожья. Как можно улучшить состояние мужа?
— Больные часто на реабилитацию снова попадают в неврологическое отделение, чтобы, как сами говорят, «прокапаться». Им ставят те же капельницы, что и при инсульте, так же массажируют руку и ногу. Но это неправильно и бессмысленно, к тому же экономически неоправданно. В идеале больного в стационаре должны обследовать, расписать курс лечения и передать на реабилитацию в специализированное учреждение или поликлинику по месту жительства, где есть кабинет лечебной физкультуры и отделение физиотерапии.
Поскольку заниматься больным нужно постоянно, важно обучить родственников. К сожалению, доктор тоже иногда ошибочно советует пациенту занятия с эспандером, чтобы тренировать сгибание руки, когда ее нужно выпрямлять. Также неправильно, если массажист вращает стопу больного по кругу, не понимая, что человек из-за этого рискует никогда не научиться ходить. После инсульта пациент и так не может наступать на пятку, потому что при повреждении мозга нога выпрямляется в голеностопном суставе, а такой массаж еще больше подворачивает стопу.
Если походка шаткая, сделать ее более уверенной поможет ортез — специальная повязка, поддерживающая стопу в правильном положении, а в холодное время года можно обуть высокие шнурованные ботинки-берцы.
* — Ирина из Винницы. Отец, которому 80 лет, три месяца назад перенес тяжелый правосторонний инсульт. Сегодня сам садится и ест, даже с небольшой поддержкой ходит, используя ходунки. Как ускорить восстановление?
— Ходунки — плохая идея, ведь на одной ноге и с одной рукой «тянуть» эту раму трудно. Для больного с тяжелым инсультом по периметру кровати и по пути в туалет и кухню следует установить поручни, за которые он сможет держаться здоровой рукой. Когда будет ходить уверенно, можно попробовать костыли или палку. Лучше выбирать палку на четырех ножках: хотя она более тяжелая, но гораздо устойчивее, и с ней легче удерживать равновесие.
— Отец путает свое местонахождение. Как с этим справиться?
— Помогут сосудистые и улучшающие память препараты, которые должен назначить невролог. Важно нормализовать давление, уровень холестерина, сахара в крови. Советую как можно больше двигаться. Бездействие губит человека как физически, так и интеллектуально.
— Можно принимать настой из молодых сосновых шишек?
— А смысл? Если бы средство было эффективно, врачи его назначали бы.
* — Александра из Николаева. Мой брат (ему 29 лет) после аварии уже два месяца без сознания, хотя нам кажется, что он слышит. Чем опасна длительная неподвижность?
— У человека, пребывающего в вегетативном состоянии (так называется кома, которая длится больше месяца), есть циклические периоды сна и бодрствования. Родственники часто замечают, что больной реагирует на окружающий мир: плачет, смеется, а тронешь за руку — кривится от боли. Исследования доказывают, что человек, находящийся в вегетативном состоянии, слышит и видит. Информация доходит до мозга, но не обрабатывается, а складируется, а потом усваивается. Иногда родные говорят, что прекратили заниматься, поскольку замечают: родственнику больно. Но больной реагирует непроизвольно, и он не обязательно испытывает боль. А даже если ему больно, то это не значит плохо. Чтобы достучаться до коры головного мозга, которая часто сохранена, нужно терпение и время. Если рана после пореза заживает три-четыре дня, поломанная кость срастается за месяц-полтора, то восстановление мозга происходит спустя полгода и более, а на возвращение к обычной жизни зачастую требуются годы.
Неподвижность опасна для суставов. Когда они не работают, не выделяется смазка, и суставы быстро срастаются. Чтобы этого не допустить, нужно все время делать упражнения, восстанавливающие их подвижность. Снять спастику — непроизвольное сокращение мышц — помогут массаж рук и ног, рефлекторная гимнастика (упражнения на сгибание и разгибание конечностей). Расслабив руку больного, резко прикажите поднять ее и одновременно сделайте это. Со временем, услышав команду, человек поднимает руку самостоятельно.
Единого алгоритма вывода из вегетативного состояния нет. Важно почувствовать больного. Появились положительные изменения — продолжаем занятия в этом направлении, нет — ищем другие пути. За родного человека следует бороться до последнего, даже тогда, когда кажется, что ничего не получается. Если мышцы растянули, а человек не просыпается, пробуем другие методы. Например, ставим больного в специальное приспособление — вертикализатор. Иногда хорошо действует, если напугать человека: садим, поддерживая, и делаем вид, что сейчас уроним. Больной пугается и выставляет руку. Этот сложный защитный рефлекс — повод для радости. Очень хорошо влияет солнце, поэтому старайтесь чаще вывозить больного в кресле-каталке на свежий воздух.
* — Валентина из Луцка. Отец на заработках упал с пятого этажа, но выжил, хотя сейчас как растение. Какие шансы вернуть его к жизни?
— Больные в вегетативном состоянии не просыпаются сами по себе. Так бывает только в кино, когда человек встает после полугодичной «комы». В реальности за полгода на суставах возникают наросты, препятствующие движению, сокращаются сухожилия, поэтому нужно регулярно делать упражнения. Если мы сто раз будем повторять одно движение, усилив лекарствами воздействие на мозг, то со временем могут произойти изменения. Убрали напряжение мышц, расслабили руки и ноги, и уже возможно движение. Например, если пощекотать больного за нос, он ухватит за руку. Движение нарабатываем дальше, словесно подтверждая его командой.
— Я боюсь сильно разгибать руку, чтобы не навредить отцу.
— Как пишут в учебниках, шанс поломать руку при разработке — два-три процента. Это ничтожно мало по сравнению с возможностью выжить. Без занятий смертность больных приближается к 100 процентам. Главное — поддержать работоспособное состояние суставов с помощью физкультуры, растяжения, массажа.
— Что можно есть?
— Если больной не глотает сам, то любую перетертую пищу вводят через трубку, вставленную в нос (назогастральный зонд) или в живот (гастростому). Питание должно быть адекватным, иначе человек с нормальным весом быстро потеряет вес. За один раз больному нужно чуть меньше одного литра жидкой пищи (в сутки — около трех с половиной — пяти литров, в зависимости от веса). Поскольку памперс впитывает 300—400 граммов мочи и кала, то санитарка, которая должна часто его менять, предлагает вводить по два стомиллиметровых шприца три раза в день. Из-за того что человек получает мизерное количество пищи, он быстро теряет вес, перестает мочиться и испражняться.
Сильно исхудавшего человека после пробуждения нельзя сразу откармливать: порции увеличивают постепенно каждые три-четыре дня. Если больной принимал 200 миллилитров пищи и желудок сократился, не следует давать литр: уже на 400 миллилитрах начнется рвота. Следует начать с 250, через три дня добавить еще 50 миллилитров и так дальше. Кормим пять-шесть раз в сутки.
Пища должна быть разнообразной, богатой белком, клетчаткой, витаминами и микроэлементами. Лучше чередовать белковые и фруктово-овощные блюда, причем в белковую пищу желательно добавить ферменты, чтобы еда лучше усваивалась. Если родственники замечают, что появились изменения — у больного улучшается тургор (упругость и эластичность) кожи, она на ощупь перестает напоминать дешевый дерматин, руки и ноги становятся теплыми, тяжелыми, значит, к человеку возвращается жизнь.
Фото Сергея Тушинского, «ФАКТЫ»