Медицинская реформа коснется не только семейных врачей, но и полностью изменит систему экстренной медицинской помощи
Осенью народные депутаты должны рассмотреть «финансовые» законопроекты, которые дадут возможность в корне изменить систему здравоохранения в стране. Все мы знаем, что в Украине проходит медицинская реформа, но не очень хотим вникать в законодательные подробности, сложные медицинские термины и финансовые расчеты.
Нам просто хочется понимать, что произойдет с поликлиниками и больницами, к кому надо будет обращаться, если ребенок заболеет гриппом, и спасут ли человека, если он где-то на трассе попадет в ДТП, станут ли более доступными лекарства, для чего в стране формируют госпитальные округа, если есть районные и областные больницы. Обо всем этом «ФАКТЫ» расспросили во время интервью у вдохновительницы медицинский реформы, исполняющей обязанности министра здравоохранения Ульяны Супрун.
— Пані Уляно, медична реформа повноцінно не розпочнеться, поки не буде прийнятий законопроект, що змінює фінансування системи охорони здоров’я. Депутати після внесення правок відмовились від запровадження співоплати пацієнта за медичну послугу (бо за Конституцією медицина в Україні безкоштовна) та не погодились затвердити на законодавчому рівні міжнародні протоколи. Чи не призведе це до згортання реформи?
— Насправді медична реформа вже йде. Ми запустили програму «Доступні ліки», завдяки якій пацієнти з серцево-судинними захворюваннями, діабетом та астмою отримують препарати безкоштовно або з невеликою співоплатою. МОЗ відмінило багато застарілих наказів, наприклад таких, що регулювали кількість співробітників у медичних закладах. Завдяки ще одному закону, ухваленому Верховною Радою, ми надали набагато більше автономії лікарням. Але якщо ми говоримо про реформу фінансування, то так, дуже важливо, щоби під час осінньої сесії парламент ухвалив законопроекти № 6327, а також № 5604 (зміни до Бюджетного кодексу), бо один закон не може працювати без іншого.
Нагадаю, що на перше читання ми подали чотири законопроекти. Але після того як робоча група Верховної Ради попрацювала над ними, їх об’єднали в два. Після першого читання законопроекти передали на доопрацювання до Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради. Робоча група, яка складалась з п’яти-шести членів комітету, опрацювала разом з нашим заступником міністра 886 (!) правок.
Зокрема, ми наполягали на тому, що використання міжнародних протоколів лікування треба закріпити на законодавчому рівні. Якщо ми хочемо належати до міжнародної світової спільноти і якщо вже є міжнародні протоколи, визнані в інших, переважно європейських країнах, то ми також маємо їх визнати, як це зроблено з реєстрацією ліків. Але нам запропонували правки, якими змушували адаптувати міжнародні протоколи: українські інституції на зразок Академії медичних наук повинні їх переглядати і вносити свої корективи. Це забрало б багато часу і зрештою все залишилося б так само, як є зараз.
Тому ми прийняли рішення взагалі виключити це питання з закону. А тим часом українські лікарі можуть використовувати міжнародні протоколи в своїй практиці за бажанням, адже діє відповідний наказ Міністерства охорони здоров’я.
— А щодо співоплати пацієнтами деяких медичних послуг?
— Що таке медична послуга, дуже гарно розтлумачив народним депутатам Віктор Пинзеник. На одному із засідань він взяв пляшку води і пояснив, що ми не купуємо окремо пляшку, воду і кришку, а оплачуємо все разом. Медична послуга так само буде оплачуватись комплексно: стаціонар, робота лікаря та медичні препарати, навіть вата і рукавички для лікаря — все в одному. І ви як пацієнт не будете змушені шукати, наприклад, стент, окремо купувати ліки чи витратні матеріали. Це все буде включено до послуги.
Ми пропонували ввести три рівня медичних послуг. По-перше, так званий зелений гарантований державою пакет безкоштовних медичних послуг. Це первинна ланка (сімейні лікарі, терапевти та педіатри), екстрена і паліативна медична допомога. Тобто якщо людина застудилась, вона безкоштовно звертається до свого сімейного лікаря. У разі ДТП, серцевого нападу, апендициту «швидка» доправляє хворого в лікарню, де його за необхідності оперують. Безкоштовно. І якщо людина перебуває на останніх днях свого життя через невиліковну хворобу, то медична допомога для неї теж безкоштовна.
У червоному списку захворювань, які пацієнт мав оплачувати сам, ми пропонували, наприклад, пластичну хірургію. А в синьому списку був перелік медичних послуг, які передбачали можливість співоплати між державою і пацієнтом.
— А який розмір співоплати передбачався для пацієнта?
— Ми розраховували, щоби пацієнт оплачував не більше 10—15 відсотків, а все решта — з бюджету. Причому ми наполягали, щоб по всій Україні були визначені єдині тарифи співоплати. Припустимо, ви прийшли в лікарню або до вузького спеціаліста, і лікар показав вам, що обстеження чи операція коштує 1000 гривень, з яких держава оплачує 900 гривень, а ви — 100. Ви отримуєте чек, а ваші гроші офіційно йдуть до лікарняної каси, а не комусь у кишеню. Зрештою, коли людина вкладає в лікування свої кошти, то вона буде більш свідомо ставитись до того, що пропонує лікар.
— А якщо у людини немає грошей на ці 10 відсотків співоплати?
— На такі випадки ми планували ввести програми державних субсидій та запровадження допомоги з місцевих бюджетів. В одному із законопроектів ми пропонували, щоб усі воїни АТО, які стали інвалідами в результаті війни, пожиттєво лікувалися безкоштовно.
Тарифи на співоплату мали б щороку переглядатися урядом у залежності від кількості бюджетних коштів та наявності пацієнтів, які потребують медпослуг.
Навесні було проведено соціальне опитування, яке показало: 71 відсоток українців готові доплачувати за медпослуги, якщо держава покриває 70 відсотків, а пацієнт — 30 відсотків. Нещодавно ми отримали результати ще одного опитування — 67 відсотків українців готові до співоплати до 20 відсотків від вартості послуги. Бачите, люди розуміють, що їм вигідніше офіційно доплатити в касу, ніж давати хабара лікарю. А в Верховній Раді депутати продовжують наполягати на так би мовити безкоштовній медицині без співоплати.
— Що залишилось у законопроектах, які мають восени проголосувати народні обранці?
— По-перше, ми виходимо на систему оплати медичної послуги, а не існування лікарні. Тобто коли гроші йдуть за пацієнтом, а не на утримання ліжок в лікарнях. Це дуже важлива зміна.
По-друге, ми створюємо Національну службу здоров’я України (НСЗУ), яка буде єдиним замовником і розпорядником коштів.
— НСЗУ буде отримувати та розподіляти кошти?
— Ні. Кошти будуть у казначействі. А служба — такий собі диспетчер, що направляє кошти за виконану медпослугу та контролює її належне виконання. Це британська модель. Важливо, що в законопроекті прописані умови договорів, які напряму будуть укладені між лікарнями і НСЗУ, а не через посередників, як департаменти в області чи районі. Таким чином відпадає корупційна складова.
— Головні лікарі багатьох медзакладів хвилюються, що через нову систему лікарні залишаться без коштів, адже спочатку треба надати медпослугу, а потім вже отримати фінансування.
— НСЗУ може надавати передоплату на прогнозовану кількість медпослуг, щоб лікарня не була без грошей. Бо лікарні мають навчитися планувати, скільки вони передбачають пацієнтів, скільки треба закупити ліків та витратних матеріалів, розрахувати кількість персоналу.
— А чи не буде так, що лікарні, аби отримати більше коштів, будуть завищувати в своїх планах кількість медпослуг?
— Коли вони звітуватимуть НСЗУ, скільки реально обслужили пацієнтів, то буде видно, що, наприклад, планувалося прийняти тисячу хворих, а прийшло тільки 500. І на наступний місяць отримають меншу суму. Звичайно, якщо лікарня прийме більше пацієнтів, то отримає більше фінансування.
І по-третє, законопроект передбачає обов’язкове введення електронної системи охорони здоров’я eHealth, через яку будуть проходити кошти та вся документація. Нещодавно я була на медичній конференції в США і зустрічалася із представниками ФБР (вони займаються протидією корупції в страховій медицині). Я спитала, що нам варто було б запровадити в першу чергу? Вони сказали, що найважливіше мати електронну систему, де все прозоро, не губляться важливі документи, як це часто буває з паперовими, і одразу видно, хто не зробив свою частку роботи.
Ще одна ідея, яку нам підказали в ФБР: вони вимагають, щоби копію рахунку, який приходить з лікарні до страхової компанії, отримував і пацієнт. Щоб у нього була можливість перевірити, чи в повному обсязі йому надали послугу і не призначили чогось надміру. Коли ми їздили по Україні, то родичі пацієнтів розказували, як отримували списки ліків, які треба купити, і в переліку препаратів часто були такі, що не потрібні. Ми хочемо, щоб НСЗУ через прозору електронну систему могла перевіряти лікарняну звітність — чи правильно було надано лікування пацієнту. Самі пацієнти зможуть анонімно скаржитися на зловживання на гарячу лінію і сайт Служби здоров’я. У разі непоодиноких порушень медзаклад буде оштрафовано чи навіть розірвано з ним договір.
— Коли пацієнти зможуть укладати договори з сімейними лікарями?
— З 1 січня 2018 року ми розпочинаємо фінансування первинної ланки. У бюджеті на наступний рік вже передбачено виділити кошти на оплату сімейним лікарям, педіатрам та терапевтам в залежності від кількості пацієнтів, які підпишуть з ними договір. Ці лікарі будуть зареєстровані в електронній системі. Пацієнт теж укладатиме договір через цю систему. Якщо через місяць лікар не сподобається або людина переїжджає на інше місце проживання, то укладає договір з іншим спеціалістом. Попередній контракт автоматично скасовується. А гроші від держави вже буде отримувати новий лікар. Можна обрати медика не тільки за місцем реєстрації, але в іншому медзакладі, навіть в іншому місті — обмежень не буде.
До сімейного лікаря слід звертатись із застудою, питаннями щодо вакцинації та з приводу будь-якої медичної консультації. Коли лікар вперше побачить, що у пацієнта, наприклад, підвищений тиск, то порекомендує відвідати кардіолога. Причому пацієнт може сам обрати кардіолога в будь-якій лікарні. Такі вузькі спеціалісти (друга ланка) протягом 2018—2019 років будуть працювати за старою системою, а вже починаючи з 2020 року, якщо пацієнт звертатиметься до кардіолога, оплата за медпослугу буде здійснюватися через НСЗУ.
— Що зміниться в роботі «швидких»?
— У 2019 році кошти на екстрену медицину вже не розподілятимуться між областями, як зараз, а буде загальнонаціональна система фінансування. Це французька модель, на яку ми вирішили перейти, зустрівшись з проблемами евакуації поранених на сході, коли «швидка» привозила хлопців з передової в Донецькій області, а в Харківській області лікарі не могли прийняти поранених, бо на них не передбачено фінансування.
Ми хочемо створити єдиний медичний простір, щоби в разі надзвичайної ситуації пацієнта можна було доправити до найближчої лікарні. Тому зараз створюємо госпітальні округи. Така лікарня має працювати цілодобово сім днів на тиждень і бути готова прийняти пацієнтів у разі аварії, інфаркту чи іншого екстреного випадку. Зараз триває процес, коли області вирішують, скільки госпітальних округів вони потребують. Це залежить від густоти населення і можливості утримувати потужну лікарню. Зараз ми маємо обласну лікарню, яка може цілодобово без вихідних приймати екстрених пацієнтів. В районних лікарнях ситуація набагато гірша. Ми бачили, що сталося на Донеччині та Луганщині після окупації обласних центрів — люди фактично не мають доступу до фахової медичної допомоги. Госпітальні округи дозволяють зробити так, щоб спеціалізована медична допомога стала ближчою до пацієнтів. Важкий пацієнт протягом 60 хвилин має бути доправлений до госпітального округу.
— Скільки буде таких округів в Україні?
— Ми передбачаємо від 80 до 100 закладів. 16 областей вже визначилися. Решта ще думають. Нещодавно ми були в Миколаївській області, де в одному госпітальному окрузі є дві хороші лікарні на відстані приблизно 25 кілометрів. В одній лікарні нове вартісне обладнання для гемодіалізу, в другій — дуже гарна лапароскопічна хірургія. Чисельність населення маленька, але люди живуть на досить великій території. До того ж там практично немає доріг. На карті вони є, а насправді їздити по більшості з них неможливо, особливо під час дощу чи снігу. Ми порадили лишити дві лікарні, але розподілити між ними функції.
— До речі, якщо не зроблять дороги, то не врятує навіть найсучасніша «швидка». Це вже питання не зручності, а, по суті, порятунку життя.
— Це важко. Зараз три міністерства — інфраструктури, МОЗ та Міносвіти — співпрацюють, щоб заохочувати владу на місцевому рівні ремонтувати дороги до лікарень та шкіл. На рівні уряду є розуміння, що в першу чергу необхідно спрямовувати інвестиції на ремонт доріг до лікарень та шкіл.
І ще одне: в селах немає вказівників та номерів на будинках. Ми їздили по селах, шукали амбулаторію, тож змушені були зупинятися і розпитувати людей, куди нам проїхати. Але «швидка» не повинна так шукати пацієнта. Тому потрібно мати загальнодержавну систему JPS, щоби диспетчери знали, куди направляти водіїв. У багатьох країнах світу провайдери мобільного зв’язку надають інформацію диспетчерам «швидкої» про місцезнаходження пацієнта. Я думаю, що з часом така система запрацює в Україні.
На базі госпітальних округів також створюється мережа кардіологічних центрів. Тільки їх буде менше — приблизно 70 на країну. Зараз діє державна програма, що дає можливість безкоштовно стентувати пацієнтів, які потрапили до кардіоцентру з гострим інфарктом (певною його формою). Вже виділено 150 мільйонів гривень на створення таких центрів. 13 будуть працювати по співоплаті: 50 відсотків покриває держава, 50 — місцеві бюджети. Держава забезпечує закупівлю стентів, постачає обладнання, а на місцях стежать, щоб це обладнання працювало, роблять ремонт, наймають спеціалістів.
— А якщо на місцях скажуть, що не мають на це грошей?
— 13 центрів, що створюються, — це ті, що вже узгодили фінансові питання.
— Наші люди звикли, що «швидку» можна викликати, якщо у дитини висока температура, або щоб доїхати до лікарні. Як ви збираєтесь привчити пацієнтів, що «швидка» буде виїжджати лише на екстрені випадки?
— По-перше, сімейні лікарі будуть пояснювати своїм пацієнтам, що є різниця між екстреним випадком та невідкладним станом, — продовжує Уляна Супрун. — Люди поступово звикнуть, що перш за все треба дзвонити не на «швидку», а своєму сімейному лікарю, який розбереться в ситуації і порадить, куди звертатись. По-друге, диспетчери екстреної служби будуть відсіювати нескладні виклики, надавати телефон невідкладної медичної допомоги чи радити звернутись до чергової лікарні, якщо людина захворіла у вихідний або святковий день. Спочатку у диспетчерів буде багато роботи, поки люди не звикнуть. Але згодом, коли екстрену медичну допомогу буде оплачувати НСЗУ, в разі непрофільного виклику пацієнта можуть оштрафувати або він буде змушений оплатити цей виклик. Але ми хотіли б уникнути цього. Для початку буде проведена просвітницька робота.
Щодо сільської місцевості, то, думаю, в амбулаторіях будуть санітарні машини, щоб лікар мав можливість доїхати до пацієнта. Або щоб довезти до лікарні літню людину чи інваліда, а також тих, хто не має машини. Це питання зараз вирішується, обговорюється певна програма.
— Не можу не запитати про те, що робить МОЗ для того, щоб ліки стали більш доступними для українців?
— У більшості країн Європи люди не купують ліки, бо їх вартість покриває страховка. В Україні 90 відсотків ліків пацієнти купують самі. Зараз у країні діють різні програми — державні чи на місцевому рівні, які зменшують тиск на гаманці людей. Так, з квітня діє програма «Доступні ліки», про яку я вже говорила. Зараз перелік ліків розширений до 199 торговельних марок за рахунок того, що до програми долучилися додаткові виробники.
— Наші читачі часто запитують: чому в переліку ліків, особливо від астми, немає препаратів, які вони приймали протягом багатьох років?
— У нас є обмеження. Ми не можемо примушувати виробників чи дистриб’юторів брати участь у програмі. Як формується перелік препаратів? Спочатку ми подивилися на референтні (порівнювальні) ціни в європейських країнах довкола України на міжнародні непатентовані назви (МНН) ліків. Ми взяли середні ціни і визначили, що для програми «Доступні ліки» вони можуть бути найвищими. Наприклад, в Україні зареєстровано десять препаратів з однією міжнародною непатентованою назвою. До програми ми можемо залучити препарати, ціна яких не вища, ніж середня в країнах Європи, і далі вона знижується до найдешевшого генерика. Виробники ліків мусять вкластися в цей ціновий проміжок. Ці МНН покривають майже всі ліки. Тобто наразі в «Доступних ліках» ще немає всіх препаратів, які використовують пацієнти. Але з часом ми будемо додавати інші нозології. Можливо, і щодо інших хвороб.
Регіони мають свої програми, де вони або відшкодовують гроші, або надають пацієнтам ліки. Це залежить від місцевої влади — дехто допомагає багато, а дехто — не дуже.
— Зараз держава закуповує стенти, і в разі невідкладної ситуації — інфаркту — кожен пацієнт може отримати безкоштовний стент. А що робити плановим пацієнтам?
— Стенти для планових пацієнтів мають закуповуватися за кошти, що виділені з держбюджету на області та міста. Але в більшості випадків майже вся субвенція йде на виплату зарплатні лікарям, комунальні послуги і ремонт в лікарнях. Тому і не закуповують стенти.
Ми це змінюємо. Починаючи з 2020 року, людині, котрій планово необхідно буде ставити стент, державне страхування оплатить всю процедуру: стент, витратні матеріали, ліки, роботу кардіолога, перебування в стаціонарі.
Насправді ця реформа є першим кроком, щоб навчити медичну спільноту і пацієнтів розумінню, що таке медична страховка і послуга. Тоді ми зможемо і надалі змінювати систему, виходячи з потреб України. У Великобританії та Іспанії, наприклад, залишилась державна страховка, але дуже багато країн перейшли на змішану — коли частину медпослуги сплачує держава, а іншу — роботодавці чи сама людина. З часом зрозуміємо, яка саме система більше підійде українцям.
Фото Сергея Тушинского, «ФАКТЫ»