Вряд ли найдется ребенок, у которого никогда не было насморка или не болело горло. Многие родители с такими, как они считают, «пустяками» малыша к врачу не ведут, а лечат сами. Но бывает, что насморк или краснота в горле упорно не проходят, да еще начинают болеть уши. Что делать при затянувшемся насморке? Как правильно лечить ангину? Когда нужно удалять аденоиды? Правда ли, что справиться с гайморитом поможет прокол придаточных пазух? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил главный детский оториноларинголог Департамента здравоохранения Киевской городской госадминистрации, заведующий лор-отделением Киевской городской детской больницы № 1 Игорь Рубан.
* — Здравствуйте, Игорь Иванович! Звонит Марина, город Лубны Полтавской области. У пятилетнего сына часто бывают ангины, и врач назначает антибиотики. Но мне кажется, это не всегда оправданно. Как правильно лечить ангину?
— Многие люди считают: раз горло красное и болит — это ангина. Такого же мнения придерживаются и некоторые врачи. При воспаленном горле у ребенка они перестраховываются и сразу назначают антибактериальные препараты. Действительно, классическую ангину вызывают опасные бактерии — стрептококки, в том числе бета-гемолитические. Но нередко заболевание возникает из-за вируса, против которого антибиотики бессильны. Понять на глаз, чем вызвана ангина — вирусами или бактериями, нельзя, ведь картина при обоих воспалениях похожа. Если доктор сомневается, он должен порекомендовать сдать анализ крови с формулой и по его результатам точно подобрать лечение.
Назначать антибиотики нужно взвешенно. Конечно, необходимо выяснить, какой возбудитель вызвал заболевание: взять из зева малыша мазок микрофлоры и отправить в лабораторию на бактериологический посев. Но, как правило, результатов анализа нужно ждать пять — семь суток, а мы не можем сидеть все это время в бездействии. Если считаем, ориентируясь на анализ крови, что виноваты бактерии, сразу начинаем антибактериальную терапию. Результаты анализов, полученные позже, помогают в случае необходимости скорректировать лечение, подобрав антибиотик более прицельно. Но препараты широкого спектра действия обычно срабатывают: они избавляют от тех возбудителей, которые вызвали воспаление.
— А как лечат ангину, вызванную вирусом? Применяют ли противовирусные препараты?
— На мой взгляд, принимать такие химические средства нет смысла: организм в ответ на действие вируса начинает вырабатывать собственный защитный белок — интерферон. Кроме того, нет единого мнения, когда нужно назначать препарат против вируса. Лекарство стоит принять, если человек контактировал с больным вирусной инфекцией и предполагает, что может заболеть сам. А обычно препарат назначают, когда болезнь уже в разгаре. Если ангина вызвана вирусом, применяем местные процедуры, антисептические средства. Попавший в организм вирус нужно контролировать, потому что он может вызвать бактериальные осложнения, снизить местный иммунитет.
* — Прямая линия? Это Татьяна, киевлянка. Говорят, что ангина у детей дает осложнения. Как предупредить их?
— Спустя одну-две недели после того, как ребенок выздоровел, возьмите направления на общие анализы крови и мочи. Это позволит понять, оставило ли воспаление какой-то след. Если в анализах есть отклонения, нужно через некоторое время проверить ребенка еще раз или сделать углубленное обследование. Бывают ангины, агрессия которых настолько ярко выражена, что после одного-единственного заболевания человек может стать инвалидом. Возникают аутоиммунные процессы, когда собственный иммунитет борется против своих же органов, поражая почки (гломерулонефрит) или сердце (миокардит). Иногда случаются осложнения из-за того, что заболевание лечат неадекватно либо вовсе не лечат. Инфекция «убегает» за миндалины, в клетчаточное пространство шеи и головы, и возникают паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы.
Раньше считалось, что абсцессы встречаются у младших школьников, подростков и взрослых, а сейчас мы видим их даже у двухлетних детей. Это вызвано неоправданным использованием антибиотиков, самолечением, а также применением различных повреждающих ткани методик лечения.
* — Звонит Анна. Моей дочери десять лет, у нее часто болит горло. Врач говорит, что миндалины большие, рыхлые, поэтому горло воспаленное. Может, провести криодекструкцию?
— Миндалины обычно увеличиваются, когда ребенок попадает в детский коллектив. Возрастает нагрузка на них — надо вырабатывать больше защитных компонентов. По поводу того, что миндалины «рыхлые», даже не знаю, как реагировать. Рыхлой может быть земля или песок. Нормально, когда миндалины большие, развернутые, «дырчатые». Чем больше открыта лакуна, ее выводной проток, тем лучше со дна поднимаются все компоненты, которые вырабатывает миндалина, защищая организм. Для детей большие гланды характерны и естественны, это вовсе не значит, что они плохие.
А вот применять такие разрушительные методики, как воздействие на миндалины холодом (криодеструкция), детям не советую. У взрослых есть определенные состояния — гипертрофический фарингит или ларингит, — когда нужно использовать лечение жидким азотом, чтобы убрать гранулы на задней стенке глотки. Но в детстве чем меньше мы будем вторгаться в ткани и органы, тем лучше для ребенка. Под воздействием жидкого азота в миндалинах возникают спайки, сращение и закрытие лакун, что ухудшает их работу.
* — Алло! Беспокоит Антонина, город Киев. У трехлетней дочки заболело горлышко. Но полоскать у нее не получается. Что вы посоветуете?
— Не заставляйте ребенка полоскать горло. Даже взрослому человеку такая процедура приносит мало пользы. Когда мы полощем горло, жидкость на самом деле омывает лишь полость рта. При полоскании передняя и задняя небные дужки смыкаются и закрывается задняя стенка глотки. Поэтому на пораженное место, ближе к гортани, ничего не попадает. То есть человек, по сути, полощет мягкое небо и рот. Когда болит горло, лучше пользоваться спреями или леденцами, содержащими лечебные компоненты.
— А как удалить гной из миндалин?
— Хочу предостеречь: не надо его выдавливать! Абсолютно неправильно пытаться пальцем или ложкой убрать налет или гной — это не очищает слизистую и не ускоряет выздоровление, а, наоборот, повреждает ткани и усиливает воспаление. Нужно учитывать и то, что ангину легко спутать с дифтерией. Симптомы заболеваний похожи, но дифтерия гораздо более опасна.
* — «ФАКТЫ»? Беспокоит Елена из Киевской области. Дочери шесть лет. После того как она дважды переболела бронхитом, три месяца ходит с заложенным носом. Рентген показал, что гайморовы пазухи в норме. Что делать?
— Чтобы найти причину заложенности носа, ребенка нужно дополнительно обследовать. Для этого применяем эндоскопическое исследование. Картинка, которую снимает миниатюрная видеокамера, выводится на экран, и врач может проверить состояние носоглотки, увидеть особенности ее строения. После любой болезни нагрузка на аденоиды сохраняется достаточно долго, а если ребенок склонен к аллергиям, то состояние еще больше затягивается.
— Я боюсь, как дочка перенесет процедуру.
— Эндоскопическое исследование безболезненное и не требует дополнительного обезболивания. Конечно, малыша надо расслабить, чтобы нормально ввести эндоскоп, а старших детей обследуем без проблем. Можете привезти дочку к нам на консультацию. Киевская городская детская больница № 1 находится на улице Богатырской, 30. Телефон отделения оториноларингологии — 0 (44) 412−03−92.
* — Доктор, беспокоит Марьяна из города Коростышева Житомирской области. Лор посоветовал удалить аденоиды пятилетнему сыну. Мне в детстве тоже делали операцию, было много крови. Сейчас используют какие-то новые методы?
— Сегодня показания к операции не такие широкие, как раньше. Частые болезни малыша, заложенный нос, всхрапывания во сне — это еще не повод для хирургического вмешательства. Лимфоидная ткань, из которой состоят аденоиды, увеличивается, чтобы защищать ребенка от инфекций. Этот защитный барьер нужно как можно дольше сохранять. И если есть шанс справиться с увеличенными аденоидами медикаментозно, нужно им воспользоваться. Я придерживаюсь мнения, что самая лучшая операция — та, которую врач не сделал. Решение о хирургическом вмешательстве надо принимать тогда, когда уверен, что оно устранит или уменьшит проблемы: у ребенка улучшится слух, пройдет секреторный отит, исправится прикус, наладится правильное произношение.
Удаляют аденоиды сегодня под общей анестезией. Используя эндоскоп, врач хорошо видит операционное поле, оценивает размеры аденоидов, аккуратно убирает их. Конечно, как и при любой операции, возникает кровопотеря. Но сделать эту операцию бескровно пока невозможно. Сегодня в передовых украинских клиниках применяют малоинвазивные методики: аденоиды удаляют специальной микрофрезой (шейвером) или выпаривают методом коблации. Но мы знаем, что даже в передовых медицинских центрах Западной Европы до сих пор используют специальный кольцевой нож — аденотом Бекмена, которым удаляют аденоидные вегетации. Этот метод доказал свою эффективность.
— Но педиатр говорит, что спешить не нужно. Мол, ребенок может «перерасти» болезнь…
— Не исключено. Чаще всего оперируют детей, начиная с трех и до шести-семи лет, когда идет интенсивный рост лимфоидной ткани. Это происходит, потому что ребенок начинает активно контактировать со сверстниками, например в детском саду, и у него формируется местный и общий иммунитет. Но нужно учитывать, что аденоиды растут до определенного возраста и остаются такими до начала полового созревания. У девочек их рост прекращается чуть раньше, чем у мальчиков. А когда произошла гормональная перестройка, все системы организма заработали четко, взаимосвязано, происходит обратное развитие (редукция) лимфоидной ткани. Местный иммунитет сформирован, и аденоиды начинают «усыхать».
* — Алло! Вас беспокоит Алла из города Чернигова. Моей дочке уже семь лет, аденоиды ей удалили в четыре годика. Но они выросли опять. Почему?
— К сожалению, такое случается. Особенно часто повторное разрастание аденоидных вегетаций встречалось раньше, когда под местной анестезией проводились так называемые операции «вслепую». Тогда врачи хорошо убирали центральную часть аденоидов, а боковые — хуже. Имеет значение и опыт доктора, его техническая подготовка. Кроме того, чем младше ребенок, тем выше вероятность рецидива. Также дети-аллергики, склонные к атопическим дерматитам, более подвержены возобновлению лимфоидной ткани.
* — Это Мария, киевлянка. Сына-подростка, у которого был гайморит, еле удалось завести к врачу — так он боялся прокола пазухи. К счастью, все обошлось без пункции. В каких случаях все же необходимо ее делать?
— Сейчас пункцию придаточных пазух применяем очень редко — когда имеем дело с осложнениями: процесс из придаточной пазухи носа перебрасывается, например, на клетчатку глазной орбиты. Но обычно при правильном лечении удается очистить полости с помощью лекарств и процедур. Когда в придаточных пазухах возникает воспаление, отекают выводные отверстия (соустья), и опасное содержимое не может свободно выйти наружу, застаивается там, нагнаивается. Поэтому главная задача — снять отек, чтобы из пазухи выходили слизь и гной и она «проветривалась». Мы стараемся достичь этого без агрессивных, повреждающих ткани методов. Выполнение пункции — это стресс для ребенка. Система очищения слизистой оболочки полости носа очень мощная: она способна справиться даже с инородными телами, которые попали внутрь пазухи, например, во время лечения зубов. Бывают случаи, когда слизистая поднимала и выводила остатки пломбировочного материала.
* — Вас беспокоит бабушка Евгения Ивановна из Киева. Моя дочь часто просит посидеть с двухлетним внуком. Но от него нельзя ни на шаг отойти: нужно следить, чтобы ничего не засунул себе в нос или в ухо. Что делать, если это произошло?
— Никогда не пытайтесь сами помочь ребенку — вы можете засунуть бусинку или мелкую деталь еще глубже. Если заметили, что ребенок что-то запихнул себе в нос или в ухо, нужно сразу ехать к специалисту. Потому что, как показывает практика, даже докторам, не говоря уже о родителях или бабушках-дедушках, не всегда удается безопасно извлечь посторонний предмет из полости носа. Уже через полчаса слизь обволакивает инородное тело, и оно при вдохе может пролететь дальше и, попав через трахею в бронхи, вызвать длительный кашель.
Врачи извлекают инородное тело с помощью эндоскопа и специальных инструментов. Недавно у нас был ребенок, которому два с половиной года. Еще год назад ему в задние отделы полости носа попал кусочек плотной, как пластик, бумаги длиной сантиметра полтора. Из-за этого малыш страдал от постоянной заложенности носа, насморка. Ребенка смотрели не в одной клинике, причем под общей анестезией, лечили, в том числе и антибиотиками, но никто не разглядел посторонний предмет. Мы сумели увидеть этот кусочек бумаги и без наркоза щипчиками достать его.
Гораздо легче ситуация, если инородное тело попало в слуховой проход, но и тут взрослым не нужно пытаться извлечь его самостоятельно. Перед самым Новым годом привезли мальчика с горошиной в ухе, которая попала туда, когда семья ходила «засевать». Доктор «неотложки» попытался вытащить горошину, но только протолкнул дальше. В ухе есть перешеек — самое узкое место, как посредине песочных часов. Когда инородное тело попадает за этот перешеек, в костный отдел, извлечь его оттуда просто так невозможно. Дело обычно заканчивается операцией: делается разрез за ухом, отслаивается ушная раковина и извлекается посторонний предмет.
Когда в ухо попало насекомое — муха, таракан, муравей, — сначала надо капнуть несколько капель растительного масла или спирта (он действует резче), чтобы лишить его возможности двигаться. Родители могут сделать это самостоятельно, чтобы ребенок не страдал от болевых ощущений. Таракан или муравей всегда лезут только вперед и царапают барабанную перепонку так, что появляется ощущение, будто в голове стучат кувалдой. Ушная боль, как и зубная, ни с чем не сравнимая по остроте. Поэтому при подозрении, что ребенку что-то попало в ухо или в нос, нужно сразу показать малыша доктору.
Подготовила Наталия Сандрович, фото Сергея Даценко, «ФАКТЫ»