В нашей стране реформа медицины вроде бы началась. О ней объявили, но ее суть для многих остается не до конца понятной. Все граждане страны должны — именно так, должны! — заключить контракт с семейным врачом. Но как узнать о его профессионализме, знаниях, человеческих качествах? Как выбрать? И если мне нравится семейный врач в Виннице, а живу я в Харькове, разве он сможет оказывать мне помощь, когда в этом появится необходимость? В общем, вопросов больше, чем ответов. И не только у обычного потребителя медицинских услуг, но и у самих врачей. Пытаясь понять, как же система должна работать по-новому, медики, бывая за границей, расспрашивают коллег, изучают их опыт, сравнивают с тем, что вводится у нас. «И эти сравнения часто не в нашу пользу», — говорит известный кардиохирург Борис Тодуров. Недавно он вернулся из США, где пообщался с семейными врачами, побывал в амбулаториях, изучил работу парамедиков Калифорнии. Обо всем этом он рассказал «ФАКТАМ».
— Сейчас в Украине широко рекламируется медицинская реформа, — рассказывает Борис Тодуров. — Постоянно говорится, что кто-то, приехавший из другой страны, лучше знает, как должна работать наша медицина. Два года назад полной неожиданностью стало то, что от обсуждения реформирования медицины практически полностью отстранили профильных специалистов, а такую структуру, как главные специалисты Министерства здравоохранения, ликвидировали. Сейчас этим занимаются люди, которые порой не имеют к медицине никакого отношения, — общественные активисты. И вот в результате их работы появились первые законы об изменении форм собственности медучреждений, их автономизации, о реформировании первичной медицины, службы скорой помощи. Будучи в стране, откуда к нам приехала наш министр, я решил посмотреть, как же на самом деле работает система в США и действительно ли мы копируем модель этой страны.
— Там тоже есть институт семейных врачей?
— Да. Я побывал в нескольких амбулаториях, посетил пожарную станцию, где провел целый день с парамедиками. У меня есть видео, где мы подробно обсуждаем возможности машины, на которой они выезжают. Парамедиков готовят почти год. Они проходят серьезный отбор, так как установлены жесткие требования к физическому состоянию человека и к его знаниям. Парамедики показали всю систему подготовки и работы, какие препараты у них под рукой, капельницы, трахеостомы, какой кислород используют.
Также я посетил клинику, которая занимается патронажем пациентов на дому. Это было особенно интересно, потому что такой институции у нас пока нет вообще.
— Она предназначена для неизлечимых больных и одиноких людей?
— Нет-нет. Любой больной выписывается из клиники на третьи-четвертые сутки. Государство через страховые компании оплачивает уход за ним дома. Оказывается, уход на дому обходится в пять-семь раз дешевле, чем пребывание человека в клинике. Что делают патронажные сестры? Перевязки, обрабатывают раны, контролируют прием таблеток, ставят капельницы. Все эти лечебные процедуры допускается проводить на дому. Я побывал и в клинике лечения ран, где провел почти целый день. Там амбулаторно лечат больных с диабетической стопой, различными ишемическими язвами и ранами на ногах, ожогами. Для меня было открытием (я даже записал это на видео), что в США активно пользуются перекисью водорода, которую наша исполняющая обязанности министра раскритиковала, сказав, что это не средство для лечения. В экспертной клинике по лечению ран перекись водорода практически на первом месте, когда нужно обработать рану, особенно глубокую.
Что касается первичной медицины и семейных врачей. Амбулатории в США мало чем отличаются от наших. Как правило, это несколько комнат. Максимум, что там есть, — УЗИ-аппарат, может быть еще кардиограф. Принципиальное отличие — в системе оплаты. То, что вводится у нас сейчас (370 гривен за подписанную декларацию), ничего общего с европейскими и американскими системами не имеет. Это бутафория. Мы, налогоплательщики, платим за подписанную бумажку. Как это происходит в Америке? Все данные человека, который приходит к семейному врачу, вносятся в защищенную компьютерную базу. Фиксируется все: основной диагноз, диагностические процедуры, которые пациент проходит, проведенные манипуляции. В Америке существует система кодирования диагнозов и медицинских процедур, это около 70 тысяч кодов. В чем суть работы семейного врача в США? Пришел пациент, его обследовали, все исходные данные занесли в его электронную карточку. Информация ушла в центральный компьютер, где ведется статистика диагнозов, возрастных групп. Эти данные могут быть доступны врачам в любой клинике США по специальному паролю. Такая электронная карта содержит всю информацию о пациенте: диагнозы, анализы, процедуры, назначения и так далее. Доступ к данным имеют не только врачи, но и страховые компании, которые автоматически по кодам оплачивают все манипуляции и операции клиникам, в которых лечится больной.
Страховая компания также следит за качеством лечения. Компьютерные программы помогают это отслеживать. Назначил врач гипотензивные препараты, пациент приходит в следующий раз, а у него давление снова 180. Компьютер это «видит». Сразу выбрасывает красный флажок. Если больной пришел после лечения раньше, чем через три месяца, с повторными жалобами — снова красный флажок. Страховая компания отслеживает все эти случаи, и если красных флажков у врача слишком много, его рейтинг снижается. Все направлено на то, чтобы улучшить качество лечения.
Когда это выглядит так (проводятся кодированные процедуры, ведется статистика, изучаются последствия и отдаленные результаты лечения), тогда все довольны. Во-первых, пациент, потому что его гарантированно бесплатно лечат по стандартам и он находится под постоянным контролем в любой клинике. Во-вторых, врач: он получает деньги, и немалые, за каждую процедуру, которую он выполнил. В третьих, государство, потому что такая система дает полную картину заболеваемости и всю статистику в целом по стране. Довольна и страховая компания, ведь она зарабатывает деньги на правильном лечении и имеет полный контроль над тем, качественно ли предоставляется помощь. Если врач где-то нарушил стандарт, компьютер сразу это показывает.
* «Амбулатория семейной медицины в США мало чем отличается от наших поликлиник», — говорит Борис Тодуров. Фото Сергея ТУШИНСКОГО, «ФАКТЫ»
— Что сделано сегодня у нас? Принят закон, согласно которому семейный врач подписывает меморандум с гражданином, и за этого здорового человека (который может ни разу не появиться у него за пять лет) мы платим 370 гривен, — продолжает Борис Михайлович. — Это деньги не страховых компаний, их платим мы, налогоплательщики. При этом нет контроля качества оказанных услуг, нет никакой статистики, нет даже единого реестра этих подписавших меморандум людей. Сегодня один человек может заключить договор с десятью врачами, и всем им заплатят по 370 гривен за одного и того же пациента.
В США база данных людей общая по стране. Если человек попадает в любую клинику в критическом состоянии, врач заходит (введя свой пароль) в общую базу данных и моментально узнает о состоянии здоровья этого пациента: есть ли у него аллергические реакции, делали ли ему операции, манипуляции. У нас подобная база данных пока даже не создается. Непонятно, как будет проводиться контроль качества услуг семейного врача, кто это будет делать…
— Вы сами-то нашли себе семейного врача?
— Даже не ищу. Кстати, в США получил интересную информацию. В Лос-Анджелесе есть очень известный врач, который стоял у истоков семейной медицины. Ему уже за 70 лет. Он ведет десять тысяч пациентов. И этот человек начал мне рассказывать, что он сейчас открывает семейную амбулаторию нового типа. В ней будет несколько специалистов: гинекологи, урологи, офтальмологи, кардиологи… Говорит, что это самая прогрессивная форма семейной медицины. Но когда я ему сказал, что у нас много лет эти поликлиники были в каждом районе, он заинтересовался, что с ними сейчас. «Мы их благополучно разрушили», — ответил я. «Ну и идиоты. Мы сегодня это создаем», — таким был его ответ. В его амбулатории на двух этажах создана именно поликлиническая система. Семейная медицина в том виде, в котором ее пытаются создать в Украине, на мой взгляд, рассчитана только на обслуживание в сельской местности. Там невозможно содержать большую поликлинику, а нужен врач, который будет оказывать помощь жителям нескольких сел. Но такой семейный врач в Америке имеет машину, бесплатный телефон, амбулаторию, возможность проводить анализы, маленькую операционную. И все это ему оплачивает страховая компания.
В чем наша проблема, если сформулировать коротко. Сегодня семейный врач не заинтересован вылечить больного. В его интересах подписать максимальное количество деклараций. Он будет получать деньги не за вылеченного пациента, а за подписанную бумагу. Вот к чему мы пришли. У врача нет никакой заинтересованности лечить кого-то качественно.
Вместо создания современной страховой медицины мы создаем некую суррогатную систему оплаты медицинских услуг, которая не решает основных проблем финансирования.
Думаю, сегодняшние «чудачества» Министерства здравоохранения не мотивируют врачей к работе, именно поэтому тысячи хороших специалистов уезжают из страны.